Güvenli Anestezi Uygulaması İçin Uluslararası Standartlar 2010
Alan F. Merry, Jeffrey B. Cooper, Olaitan Soyannwo, Iain H. Wilson, John H.
Eichhorn
Can J Anaesth. 2010; 57(11): 1027–1034.
Bu standartlar tüm dünyadaki anestezi uzmanları için tavsiye edilmektedir ve
anestezi uzmanlarına, profesyonel derneklere, hastanelere, yönetimlere güvenli
ve kaliteli anestezi uygulamaları için rehberlik ve yardım sağlamayı
amaçlamaktadır. Bu standartlar, 13 Haziran 1992'de Dünya Anestezist Dernekleri
Federasyonu tarafından kabul edilmiş ve 5 Mart 2008 ve 19 Mart 2010'da revize
edilerek onaylanmıştır.
Bazı anestezi servisleri, grupları ve bölümleri için bu standartlar gelecekteki
bir hedefi temsil ederken, diğerleri için zaten uygulanmış ve zorunlu olarak
kabul edilmiştir.
Ancak bazı yerlerde kaynak ve organizasyon güçlüğüne bağlı olarak zorunlu olarak
kabul edilen standartların bile karşılanmadığı görülmektedir. Bu gibi yerlerde
anestezi sağlanması acil hayat ve uzuv kurtarıcı işlemlerle sınırlandırılmalı,
sağlık hizmetleri standartların iyileştirilmesi için sağlık yönetimleri her
çabayı harcamalıdır.
Anestezi bakımının, elektif cerrahi prosedürler için zorunlu olduğu belirtilen
standartlardan daha düşük standartlarda sağlanması, güvenli anestezi uygulaması
olarak kabul edilemez. En önemli standartlar bireysel anestezi uzmanları ile
ilgilidir. Güvenli anestezi uygulamasında monitorizasyon cihazları insan duyu ve
kinik becerilerinin yerini almak yerine onları desteklemek için kullanılmalıdır.
Dünya Sağlık Örgütü'nce cerrahi prosedürler için tüm anestezi bakımlarında
beklenebilecek asgari standartlar ‘‘YÜKSEK ÖNERİ’’li olup bunlar zorunlu
standartlar olarak kabul edilir. Kalın tipte belirtilen bu YÜKSEK ÖNERİ’ li
standartlar, hastada herhangi bir elektif prosedür boyunca, preop
değerlendirmeden iyileşmeye kadar geçerlidir (ancak, acil bir durumda hayat
kurtarıcı önlemlerin her zaman öncelikli olduğu kabul edilir). WFSA'nın
kararında, kaynakların son derece sınırlı olduğu yerlerdeki prosedürler için
(zorunlu ve/veya acil durumlar hariç) anestezi minimum standartları bunlardır.
Bu standartların yeterli kaynakları olan ortamlarda ideal ve hatta kabul
edilebilir olduğu anlamına gelmez. Bu YÜKSEK ÖNERİ’ler (Zorunlu fonksiyonel
eşdeğer standartlar) ve (tesis, ekipman ve ilaçlar ile ilgili) '' Seviye 1 ''
veya '' temel '' altyapı için, genel veya bölgesel anesteziklerin uygulandığı
herhangi bir ortam ile ilgili olup sadece lokal anestezi içeren yüzeysel
prosedürlerin gerçekleştirildiği bir ortam için geçerli değildir. Anestezi
standartlarının ek unsurları, kaynak, organizasyon ve eğitim izni olarak
uygulanmalı ve bu paradigma elde edilmelidir:
Anestezi standartları (kabul sırasına göre)
|
Seviye |
Altyapı |
YÜKSEK ÖNERİ |
Seviye 1 |
Temel |
YÜKSEK ÖNERİ+ÖNERİ |
Seviye 2 |
Orta düzey |
YÜKSEK ÖNERİ+ÖNERİ+Tavsiye |
Seviye 3 |
Optimal |
Uygulama standartlarının tesis / altyapı seviyelerine entegrasyonunun ayrıntılı bir taslağı için Tablo 1'e bakınız.
Hedef, her zaman her durumda, mümkün olan en yüksek standartlara göre, özellikle de gerçekleştirilebiliyorsa öngörülenleri aşmaktır. Bazı ortamlardaki imkansızlıklara rağmen, ‘temel’ seviyelerde ÖNERİ standartların unsurlarını uygulamak ve aynı şekilde‘ ‘orta’ seviyelerde ‘Tavsiye’ Standartların öğelerini uygulamak mümkün olabilir. Hedef, her zaman, güvenli anestezi uygulama standartlarını karşılayan ve bir üst aşamaya taşımayı hedefleyen en iyi bakımdır. Uygulama ve teknoloji geliştikçe bu standartların ve seviye / altyapı özelliklerinin gözden geçirilmesi beklenmektedir.
Güvenli Anestezi Uygulaması İçin Uluslararası Standartlar 2010
Genel Standartlar
1. Profesyonel durum
Anestezi hizmetleri, uygun kaynakları gerektiren temel sağlık hizmetlerinin hayati bir bileşenidir. WFSA anesteziyi tıbbi bir uygulama olarak görmektedir. Tıbbi olarak eğitilmiş anestezistler, klinik ve idari otonomi içinde eğitilmeli ve akredite edilmelidir. Tıbbi olmayan personel tarafından anestezi sağlandığında, bu sağlayıcılar tıbbi olarak kalifiye anestezi uzmanları tarafından yönlendirilmeli ve denetlenmeli ve uygun şekilde eğitilmeli ve akredite edilmelidir.
2. Profesyonel organizasyon
Anestezi uzmanları, uygulama standartları, eğitim denetimi ve sürekli mesleki eğitim / gelişim için uygun sertifikasyon ve akreditasyon ile bağımsız profesyonel uzmanlık alanı olarak anestezinin genel tanıtımı için yerel, bölgesel ve ulusal düzeylerde uygun organizasyonlar oluşturmalıdır. Bu organizasyonlar bölge ve / veya ülke içinde ve uluslararası alanda uygun gruplarla bağlantılar kurmalıdır.
3. Eğitim, sertifikasyon ve akreditasyon
Yeterli bilgi, uzmanlık ve uygulama standardının sağlandığından ve sürdürüldüğünden emin olmak için zaman, imkan ve mali destek sağlanmalıdır. Eğitim için resmi sertifikasyon ve akreditasyon ‘ÖNERİ’lmektedir.
4. Kayıt ve istatistikler
Her bir anestezinin ve hastanın tıbbi kaydı ayrıntılarıyla yapılmalı ve korunmalıdır. Bu, ameliyat öncesi değerlendirme ve ameliyat sonrası dönemin ayrıntılarını içermelidir. Bireylerin, departmanların, bölgesel ve ulusal grupların, anestezi bakımının güvenliği, etkinliği ve uygunluğunu arttırmak için kümülatif veri toplamaları ‘ÖNERİ’ lmektedir.
5. Değerlendirme ve olay raporlaması
Anestezi uygulamasının sürekli gözden geçirilmesini sağlayan kurumsal, bölgesel ve / veya ulusal mekanizmalar oluşturulmalıdır. Disiplinli profesyonel meslek mensupları ile uygun konuların ve vakaların düzenli olarak tartışılması gerekmektedir. Bireysel ve toplu uygulamadaki eksikliklerin tanımlanmasını ve düzeltilmesini sağlamak için protokoller geliştirilmelidir. Vaka analizi ve çözüm önerileri ile ulusal bir olay raporlama sistemi ‘ÖNERİ’lmektedir.
6. İşyükü
Yeterli sayıda eğitimli anestezi uzmanı bulunmalıdır, böylece aşırı yorgunluk veya fiziksel talepler olmaksızın yüksek standartta uygulama yapılabilir. Eğitim, öğretim, mesleki gelişim, yönetim ve araştırma için zaman ayrılmalıdır.
7. Personel
Bir anestezist tüm anestezi (genel, rejyonal veya sedasyon) sırasında mevcut olmalı ve hastanın anestezi sonrası derlenme ünitesine nakledilmesinden ve uygun bir şekilde devrinden sorumlu olmalıdır. Derlenme süresi boyunca hastanın genel sorumluluğunu anestezi uzmanında olmalı ve bu süreç boyunca gerektiğinde konsulte etmek için hazır bulunmalıdır. Bakım sorumluluğu bir anestezi uzmanından diğerine geçecekse hastanın geçmişi, tıbbi durumu, anestezi durumu ve planı hakkında tüm bilgilerin iletilmesi gereken bir ‘devir protokolü’ izlenmelidir.
Anestezi uzmanı, anestezi öncesinde, sırasında veya sonrasında, doğrudan bakıma ilişkin, sorumluluk verilen yardımcı personelin hem uygun nitelikte olmasını hem de anestezi ve hastayla ilgili iletişime uygun olmasını sağlamalıdır. Bu standardın elde edilememesi ve cerrahın veya yardımcı sağlık personelinin anestezi için sorumluluk almasının mümkün olmadığı durumlarda, bu düzenlemeler uygun şekilde eğitilmiş bir anestezist tarafından gözden geçirilmeli ve denetlenmelidir.
8. Tesis, ekipman ve ilaçlar
Anestezi verilen ve derlenme sağlanan ameliyathane dışı ortamlar, günübirlik merkezler, görüntüleme merkezleri ve ofislerde, yeterli ve uygun kalitede ekipman ve tesisler mevcut olmalıdır. Hizmet içi eğitim ile anestezi personelinin belirli bir ekipmanı doğru ve güvenli bir şekilde kullanma yeteneğinin doğrulanması gerekir. Bu sürecin dokümantasyonu olarak resmi belgelendirme ‘Tavsiye’ edilmektedir. Üç düzeyde alt yapı elemanlarının ve malzemelerin bir listesi ve mümkün olduğunda eklemelerin yapılması gerekenler ile ilgili öneriler Tablo 1'de sunulmuştur. Anestezi ekipmanı, ilgili ulusal ve uluslararası standartlara uygun olmalıdır. Her seviyede uygun anestezi ve resüsitasyon için ilaç ve adjuvanlar hazır olmalıdır.
Dünya Sağlık Örgütü 2009 Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi
2009 Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi (http://www.who.int/hizmetleri / information_centre / documents / tr / index.html) 3 aşamada kanıt temelli hayati kontrollerden oluşmaktadır: anestezi başlamadan önce, ameliyat başlamadan önce ve cerrahi sonunda. Anestezi bakımında (eğer uygunsa lokal olarak değiştirilmiş) kontrol listesi kullanımı YÜKSEK ÖNERİ şeklindendir.
Peri-anestezi bakım ve izleme standartları
Anestezi uygulaması sırasında hastanın takibi de dahil olmak üzere, peri-anestetik bakımın ilk ve en önemli bileşeni, anestezi sırasında sürekli bir anestezistin varlığıdır. Monitorizasyon önemli olmakla birlikte klinik izlem çok daha önemlidir çünkü hasta kliniğinde gelişebilen hızlı bozulmayı iyi eğitimli bir anestezist kadar erken tespit edemeyebilir. Acil bir durumda, acil durumun anestezi altındaki hastanın durumu ile karşılaştırılması ve geçici olarak anestezi uzmanı yokken anestezi için sorumlu olacak kişinin seçimine karar verilmelidir
I. Anestezi öncesi bakım
Hasta anestezi uygulamasından önce bir anestezi uzmanı tarafından değerlendirilmeli uygun bir anestezi planı hazırlanmalıdır. Anestezi uzmanı, anestezi başlatılmadan önce gerekli tüm ekipmanın mevcut olduğundan ve doğru çalıştığından emin olmalıdır. Anestezi uzmanı, yardım gerektiğinde yetkin ve gerekli talimatları bilen bir yardımcının bulunmasını temin etmelidir. Bu konuda protokoller ve kontrol listeleri geliştirilmesi ‘ÖNERİ’lmektedir
II. Anestezi öncesi kontroller
A. Anestezi hizmetleri, tesis, ekipman ve sarf malzemeleri sağlayan her sağlık kurumunda uygun bir “ön liste kontrolü” her bir ameliyat listesinden önce uygulanmalıdır.
B. Dünya Sağlık Örgütü Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin ilgili bileşenleri yapılmalıdır.
C. Uygun bir ‘‘ ön-hasta kontrolü ’’ (Anestezi öncesi kontrol listesinde sunulduğu gibi) anestezi öncesi ve anestezi hizmeti veren her sağlık birimine yapılmalıdır.
III. Anestezi monitorizasyonu
A. Oksijenasyon
· Oksijen kaynağı
Genel anestezi uygulanan tüm hastalar için ilave oksijen ‘YÜKSEK ÖNERİ’dir. Anestezi uygulaması boyunca inspire edilen oksijen konsantrasyonu izlemi ve düşük oksijen alarm sistemi ‘ÖNERİ’lmektedir. Oksijen arızası alarmı ve hipoksik gaz karışımının uygulanmasına karşı koruma sağlayan bir cihaz ‘ÖNERİ’lmektedir. Gaz kaynaklarının yanlış bağlanmasını önlemek için kilitli sistemler (tank boyları, hortum bağlantıları, vb.) kullanılmalıdır.
· Hastanın oksijenlenmesi
Doku oksijenasyonu sürekli olarak izlenmelidir. Görsel muayene için hasta yeterli ışığa maruz kalmalı ve aydınlatılmalıdır. Pulse oksimetre sürekli kullanımı YÜKSEK ÖNERİ niteliğindedir.
B. Havayolu ve ventilasyon
Hava yolu ve ventilasyonun yeterliliği, mümkün olan her durumda en azından gözlem ve oskültasyon ile sürekli izlenmelidir. Solunum devresinin kullanıldığı yerlerde rezevuar torbası gözlenmelidir. Prekordial, pretrakeal veya özofageal stetoskop ile sürekli izleme, endotrakeal tüpün yerinin ve ventilasyonun yeterliliğinin doğrulanması karbondioksit konsantrasyonu ve dalga formu (kapnografi) ile sürekli ölçümü ve görüntülenmesi ÖNERİ’lmektedir. Mekanik ventilasyon süresince bağlantı ayrılma alarmı kullanılmalıdır. İnspiratuar ve / veya ekspiratuar hacimlerin ve volatil ajanların yoğunluğunun sürekli ölçümü ‘Tavsiye’ edilmektedir.
C. Dolaşım
· Kalp hızı ve ritim
Dolaşım sürekli olarak izlenmelidir. Kalp seslerinin oskültasyonu ve/veya nabız palpasyonu gösterimi sürekli olmalıdır. Pulse oksimetri ile kalp atışının sürekli izlenmesi ve görüntülenmesi ‘YÜKSEK ÖNERİ, elektrokardiyografi ve defibrilatörün bulunması ‘ÖNERİ’dir.
· Doku perfüzyonu
Doku perfüzyonunun yeterliliği sürekli klinik muayene ile izlenmelidir. Nabız oksimetresi ile sürekli izlem YÜKSEK ÖNERİ, kapnograf ile izleme ‘ÖNERİ’dir.
· Kan basıncı
Arteriyel kan basıncı uygun aralıklarla belirlenmelidir (genellikle 5 dakikada bir ve klinik olarak endike ise daha sık). Otomatik invaziv olmayan kan basıncı ölçümleri anestezide birçok avantaja sahiptir, ancak arteriyel basıncın invaziv olarak ölçülmesi uygun durumlarda ‘ÖNERİ’lmektedir.
D. Vücut Isısı
Vücut ısının ölçülmesi için uygun yol bulunmalı ve klinik olarak endike olduğunda (örneğin uzun süreli veya kompleks vakalar ile küçük çocuklar) sık aralıklarla kullanılmalıdır. Değişiklik beklenen, amaçlanan veya şüphe edilen hastalarda mümkünse elektronik olarak sürekli ısı ölçümü ‘ÖNERİ’lmektedir.
E. Nöromusküler fonksiyon
Nöromüsküler bloke edici ilaçlar verildiğinde, periferik sinir stimülatörünün kullanımı ‘ÖNERİ’lmektedir.
F. Anestezi derinliği
Anestezi derinliği (bilinç düzeyi) düzenli olarak klinik gözlemle değerlendirilmelidir. İnspire edilen ve ekspire edilen anestezik gaz konsantrasyonlarının sürekli ölçümü ‘Tavsiye’ edilmektedir. Özellikle genel anestezi altında yüksek farkındalık riski olan olgularda tartışmalı ve rutinde önerilmese de bilinç ölçmeyi amaçlayan bir elektronik cihazın uygulanması düşünülmelidir.
G. Sesli sinyaller ve alarmlar
Kullanılabilir sesli sinyal ve alarmlar (ayarlanmış sınır değerleri ile) her zaman aktif hale getirilmeli ve ameliyathanede duyulacak kadar yüksek olmalıdır.
IV. Anestezi sonrası bakım
A. Tesis ve personel
Anesteziye bağlı santral sinir sistemi ve / veya koruyucu refleks kaybı olan tüm hastalar, anestezi sonrası güvenli bir şekilde derlenme sağlanana kadar (belirlenen şekil ve izleme ile), özel olarak belirlenmiş bir derlenme ünitesinde izlenmelidir. (Özel nitelikli personel, sorumluluk ve devri için Genel Standartlar, Bölüm 7'ye bakınız.)
B. Monitorizasyon
Tüm hastalar, klinik durum, vital bulguları, bilinç, oksijenizasyon ve ventilasyon durumunlarına uygun bir şekilde monitorize edilmeli ve izlenmelidir. Yukarıda anlatılan intraanestezik hasta bakımına benzer kantitatif yöntemlerle klinik izlem ‘ÖNERİ’lmektedir. Özellikle puls oksimeri bilinç geri dönünceye kadar (hastaya anestezi verilmeye devam edilmeyecekse) YÜKSEK ÖNERİ niteliğindedir.
C. Ağrı kontrolü
Tüm hastalar, uygun uygun ilaç ve modaliteler kullanılarak postoperatif ağrının önlenmesi ve hafifletilmesi için çaba gösterilme hakkına sahiptir ve YÜKSEK ÖNERİ’ niteliğindir. Genellikle, ilgili anestezi uzmanı bunun sorumluluğu üstlenir.
Tablo 1 Sağlık Bakım Tesisinde Altyapı, Malzeme ve Anestezi Standartlarına Yönelik Kılavuz
Seviye 1 Küçük hastane / sağlık merkezleri (En azından YÜKSEK ÖNERİ’li anestezi standartları karşılanmalıdır) |
Seviye 2 İlçe / İl hastaneleri (YÜKSEK ÖNERİ VE ÖNERİ’li anestezi standartları karşılanmalıdır) |
Seviye 3 Sevk hastanesi (YÜKSEK ÖNERİ-ÖNERİ ve Tavsiye edilen standartları karşılamalıdır. |
Az sayıdaki yatağı olan (dezavantajlı bir bölgede kentsel konum) kırsal hastane veya sağlık merkezi; “küçük” prosedürler için düşük donanımlı ameliyathane(A)
Acil travma ve obstetrik vakaların% 90-95'inin tedavisi (sezaryen hariç)
Uzamış doğum veya barsak obstruksiyonu gibi vakaların bir üst seviyeye gönderilme merkezi
|
Majör ve minör ameliyathanelerle donatılmış İlçe veya il hastanesi (100–300 yatak) Major yaşamı tehdit eden koşulların % 95-99'unun kısa süreli tedavisi |
Temel yoğun bakım tesisleri ile 300-1000 ya da daha fazla yataklı bir sevk hastanesi. Tedavi hedefleri Seviye 2'deki ile aynıdır: OR ve YBÜ'de Ventilasyon
Uzamış endotrakeal entübasyon
Hemodiyaliz |
Temel Prosedürler |
Temel Prosedürler |
Temel Prosedürler |
Normal doğum |
1. Seviyeye ek olarak: Sezaryen |
2. Seviyeye ek olarak:
Yüz ve intrakraniyal cerrahi |
Personel |
Personel |
Personel |
Paramedikal personel / anestezi teknisyeni |
Bir veya daha fazla eğitimli anestezist |
Anestezi ve cerrahide görevli uzmanlar |
İlaçlar |
İlaçlar |
İlaçlar |
Ketamin 50 mg / ml Lidokain% 1 veya% 2 |
1. Seviyeye ek olarak:
Tiyopental 500 mg / 1 g toz veya propofol. |
2. Seviyeye ek olarak: |
Furosemide 20 mg Dekstroz% 50 20 ml Aminofilin 250 mg |
İnfüzyon için potasyum klorür% 20, 10 ml enjeksiyon | |
Ekipman: Ana gider |
Ekipman: Ana gider |
Ekipman: Ana gider |
Yetişkin ve pediatrik kendi kendine şisen balon ve maske Buhar (hortumlu) |
Tüm anestezi, resüsitasyon ve hava yolu yönetim sistemleri: Güvenilir
oksijen kaynakları |
Seviyeye ek olarak (belirtildiği durumlar hariç, ameliyathane veya yoğun
bakım yatağı başına): |
Laringoskop, buji |
Yetişkin ve pediatrik resüsitasyon setleri
IV basınç infusor çantası |
Termometre [sıcaklık probu *] |
Ekipman: Tek kullanımlık |
Ekipman: Tek kullanımlık |
Ekipman: Tek kullanımlık |
Muayene eldivenleri |
EKG elektrotları |
2. Seviyeye ek olarak: |
Aspirasyon kateteri 16 FG |
Pediatrik setler |
Yankauer suckers |
Havayolu ve trakeal tüpler dahil olmak üzere hava yolu destek ekipmanı |
Aspirasyon kateteri 16 FG |
IV infüzyon pompa setleri |
Ağız ve burun solunum yolları |
Nazogastrik sondalar 10–16 FG |
Kapnografi için tek kullanımlık malzemeler:
Oksijen analizörü |
* Bu modalitelerin tek bir ünitede birleştirmesi tercih edilir.
Not: ilaç konsantrasyonları ve miktarları sadece belirticidir. Tüm ekipman hastaların yaşı ve büyüklüğü için uygun olmalıdır.