SÖZ BİZDE OTURUMLARI

43. ROBOTİL PROSTAT CERRAHİSİNDE YENİ YOLLAR KEŞFETMEDE ANESTEZİNİN ROLÜ: İNTRAPERİNEAL ALAN ve BİLİNMEYEN SULARDA YÜZMEK


Uz Dr Nalan SAYGI EMİR
Bakırköy Dr Sadi Konuk EAH. Anesteziyoloji Kliniği.

Radikal prostatektomi ortalama on yıllık yaşam beklentisini sağlaması nedeni ile hastalarda temel küratif tedavi seçeneğidir. Geçmişte perineal ve retropubik yaklaşım açık cerrahi yöntemle ile yapılırken günümüzde laparoskopik ve/veya robot yardımlı laparoskopik yöntemlerle de uygulanabilmektedir. Cerrahi de farklı teknolojik gelişmelere ve yöntemlere bağlı olarak anestezi yönteminde beklenmedik sorunlara hazırlıklı olmak, cerrahi yönteme klavuzluk etmek gerekmektedir.

Kliniğimizde 2009 yılından itibaren yaklaşık 1600 robot yardımlı radikal prostatektomi olgusuna anestezi uygulanmıştır. 2016 yılında, sadece kadavrada uygulanan bir teknik olan ile robotik radikal perineal prostatektomi (r-RPP) ameliyatını, hastalarda uygulamaya başladık. Cerrahi sırasında ilk iki vaka da oluşan olan hiperkarbi ve hemodinamik instabilite nedeniyle, açık cerrahiye geçilmek zorunda kalındı. Multidisipliner yaklaşım ile sebeplerini değerlendirdiğimiz bu durumu daha sonraki vakalarımızda önlemeyi başardık ve başarılı yeni bir cerrahi yöntemin yolu açıldı. Bu tekniğin gelişimi sırasında anestezist olarak karşılaştıklarımızı, tekniğin gelişimindeki katkılarımızı ve ekip olarak çalışmanın ne kadar önemli olduğunu vurgulamak istedik.
İlk vakamız 59 yaşında, erkek hasta, ASA 2, bilinen herhangi bir ek hastalığı yok. Hasta EKG, SpO2, NIBP, Isı, EtCO2, İABM ile monitörize edildi. İndüksiyon da 0,1 mg/kg midazolam, 2 mcg/kg fentanyl, 0,5 mg/kg roküronyum verildi. İdame O2 / hava /sevofloran FiO2: %40 MAC: 0,6-0,8, remifentanil infüzyonu 0.3-0.5 mcg/kg/dk ile sağlandı. Akış 3lt /dk, 6-8ml/kg olacak şekilde tidal volüm, PEEP:5, FR: 12/dk olacak şekilde mekanik ventilatör ayarları yapıldı. Peroperatif 2-4 ml/kg/saat dengeli kristalloid sıvı infüzyonu başlandı ve hastaya ameliyat için pozisyon verildi. Bu cerrahi için seçilen en uygun pozisyon yüksek trendelenburg/ abartılı litotomi pozisyonudur. Batın içi basıncı düşürmek için; bunlara ek olarak baş aşağı pozisyonu verildi.(Şekil 1)

Cerrahi tekniğin port yerleştirmek için diseksiyon kısmı bittikten sonra, intraperineal basınç 20mm Hg olacak şekilde perineal bölgeye CO2 insüflasyonu uygulandı. İnslüflasyondan 20 dakika sonra etCO2 değerlerinin normal aralığın üstüne çıktığı gözlendi ve eş zamanlı alınan arter kan gazlarında pCO2:50 mm Hg olması üzerine f: 13/dk’dan 16/dk’ya çıkarıldı. 20 dk sonra arter kan gazları tekrarlandı pCO2 de herhangi bir düşme görülmedi. Bunun üzerine cerrahi ekip haberdar edildi; f: 17/dk, VT: 490 ml den 640 ml ye, PEEP 5 den 8 olacak şekilde solunum parametreleri değiştirildi. Bir sonraki arter kan gazlarında pCO2: 90 mm Hg olduğu görülünce cerrahi ekiple konuşularak r-RPP sonlandırılarak açık tekniğe geçildi.
İlk vakadaki deneyimlerimize dayanarak 2. vakada daha sık kan gazları takibi yapılarak insüflasyon basıncının 15mm/hg ya ayarlanması planladı. Bu vakada pCO2 deki yükseliş daha ılımlı oldu fakat 2. saatin sonunda her türlü müdahaleye rağmen normal sınırları çok aştığı için yine açık tekniğe geçildi.
Hastaların vital parametrelerini normal değerlerde tutabilmek için bir takım değişikliklere gidilmesi gerekliliği konusunda cerrahi ekip ile multidisipliner toplantılar düzenlendi. Toplantı sonucu olarak iki durumun değiştirilmesine karar verildi. 1. Pozisyon değişikliği 2. insuflasyon basıncının düşürülmesi. Yüksek trandelenburg / abartılı litotomi pozisyonu korunurken 45 derece olan trendelenburg 20 dereceye indirildi. Baş aşağı yapılmasından vazgeçildi. Sonuçta hastanın pozisyonu; sadece yüksek / abartılı litotomi ve yaklaşık 20 derece trendelenburg halini aldı. Sık kan gazları alınarak, değişikliğe göre insuflasyon basıncı 7-10 mmHg seviyelerinde tutulmaya çalışıldı ve operasyonun r-RPP şeklinde bitirilmesi başarıldı.
Bu cerrahi yöntem, daha önce pelvik cerrahi geçiren, böbrek nakli uygulanmış, pelvik abdominal vasküler by-pass olan retropubik yaklaşım şansı olmayan hasta grubuna rutin olarak uygulamaya başlandı. Ayrıca şimdiye kadar perineal yaklaşımlı teknikte lenf nodu diseksiyonu yapılamadığı için; cerrahi için mutlaka organ sınırlı bir hastalık olması gerekliliğiydi. 15 vakalık bir seriden sonra; cerrahi ekibe sağladığımız süre ve uygulanabilirlik sayesinde tekniğe şimdiye kadar tariflenmiş bilgilerin ışığında lenf nodu diseksiyonu da eklendi ve literatüre yeni bir cerrahi teknik olarak (Bakırköy Tuğcu) geçti.

Komplikasyon olarak, perineal yaklaşımlı RLRP vakalarında intraperineal insüflasyon anında 3 vakamızda ani hipotansiyon ( OAB: 45 mmHg, KTA 62 ), etCO2 de ani düşüş (etCO2 21-25 ), spO2:87-90 gördük eş zamanlı aldığımız arter kan gazlarındaki PCO2 deki yükseklik (pCO2 50-55 mmHg ) bize venöz CO2 embolisi tanısını düşündürdü. Pozisyon gereği kalçanın yükselmiş olması ve perine etrafındaki fazla venöz yapıların açık diseksiyon döneminde açıldığı kanaatine varıldı. Bundan sonraki vakalarda bu öngörü ile daha dikkatli ve sınırlı diseksiyon konusunda cerrahi ekiple tartışılarak insüflasyon süresince % 100 O2 ne geçilerek PEEP 10 olacak şekilde ventile edilerek önlem alınmaya çalışıldı.
İlk vakalarda anestezi yönteminde cerrahi pozisyonlama ve insüflasyon sorunlarını analiz ederek daha sonraki vakalarda yaptığımız değişikliklerle Ağustos 2018 yılı itibari ile şu ana kadar 67 hasta başarılı bir şekilde r-RPP olarak tamamlandı.

Bu yeni cerrahi yöntemin başarıya ulaşması, daha önce insüflasyon yapılmamış anatomik alanlarda, CO2 insüflasyonu ve pozisyonlamanın yarattığı sorunların çözülmesiyle ve anestezi ekibinin bilinmeyen sularda yüzmeyi öğrenmesiyle sağlanmıştır.


43. ROBOTİL PROSTAT CERRAHİSİNDE YENİ YOLLAR KEŞFETMEDE ANESTEZİNİN ROLÜ: İNTRAPERİNEAL ALAN ve BİLİNMEYEN SULARDA YÜZMEK


43. ROBOTİL PROSTAT CERRAHİSİNDE YENİ YOLLAR KEŞFETMEDE ANESTEZİNİN ROLÜ: İNTRAPERİNEAL ALAN ve BİLİNMEYEN SULARDA YÜZMEK 

Bu konu için bir sunum dosyası bulunmamaktadır.